Zpět na stavby

Specifika a limity zdravotnických staveb

31. srpna 2020
Ing. Jiří Houda

Zdravotnické projekty patří obecně ke složitějším stavbám. Uvnitř zdravotnického zařízení se prolínají provozní části, provozní toky a hygienické zóny. Je to místo, kde se potkávají lékaři, pacienti, zaměstnanci, návštěvníci a logistické služby. Cílem dobrého provozního řešení zdravotnické stavby je skloubit uvedené složky tak, aby na sebe dobře navazovaly, prolínaly se a navzájem se nevhodně nekřížily. Je důležité využít výhod dané lokality a respektovat její limity.

Autor:


Absolvent Fakulty stavební ČVUT v Praze. Pracuje v architektonické, projektové a poradenské kanceláři OBERMEYER HELIKA a.s. jako vedoucí projektant a manažer projektů. Podílel se na projektech Walter Medicentrum či Centre Hospitalier Universitaire de Libreville, Gabon. AI v oboru pozemní stavby.


Úvod

Moderní nemocnice není jenom areálem různotvarých šedobílých budov. V tomto  případě platí přirovnání k živému organismu, který  se neustále vyvíjí a rozkvétá, nebo trpí a odumírá. Komplexnost zdravotnického zařízení bychom si mohli představit jako tvora, který má srdce, jež pulzuje bez ohledu na den, či noc. Má tepny, které zásobují nemocnici energií, materiálem a rozvádějí je po celém areálu. Má páteř, která je cestou pro pacienty i zaměstnance. Má jednotlivé orgány,      z nichž každý má svůj smysl, umístění i návaznost na ostatní. Vzhledem k tomu, že vypracovat skutečně kvalitní projektovou dokumentaci těchto staveb je velmi náročné, neobejde se to bez řady zkušených specialistů a početného týmu spolupracovníků nejen z řad projektantů.

V historii dosavadního projektování zdravotnických staveb se nejčastěji setkáváme s těmito typy úloh:
■  modernizace/přestavba areálu nemocnice v etapách za provozu;
■ návrh koncepce rozvoje / generelu / strukturálního plánu nemocnice;
■ výstavba nových, svým významem dominantních pavilonů, které významně ovlivní provoz v celém areálu;
■ modernizace, přestavba nebo přístavba pavilonu/křídla za provozu areálu;
■  modernizace/přestavba oddělení za provozu pavilonu.

Specifika zdravotnických staveb

Zdravotnické stavby patří k těm nejsložitějším projektům. Ať už se jedná o splnění stavebních požadavků, nebo o organizační uspořádání, návaznost a propojení jednotlivých oddělení a vazeb. A nemusí jít pouze o celé pavilony nemocnic nebo zdravotnická střediska. I relativně drobná stavba, jako například lékárna, musí splňovat striktní hygienické požadavky na čisté prostory. Také stavba menší rozsahem či dílčí rekonstrukce provozu se zobrazovací technikou může mít velmi specifické stavebně-technické požadavky.

U zdravotnických staveb se aplikuje jiný přístup než například u výstavby obchodních center, která jsou stavěna primárně pro uspokojení potřeb zákazníků a obchodníků. Liší se také od administrativních a průmyslových budov, které mají přinést efektivní prostředí pro práci a výrobu. Výrazné odlišnosti jsou i od bytových domů, staveb občanské vybavenosti a sportovních staveb.

V požadavcích na zdravotnické zařízení se tříští zájmy zřizovatele, který do nich vkládá nemalé investiční prostředky, budoucího provozovatele a odborného personálu, který v nich bude vykonávat náročnou a kvalifikovanou práci, pro niž potřebuje vhodné podmínky. Vstupují sem také potřeby pacientů, kteří do nemocnice přicházejí v období osobního diskomfortu a jejichž léčbu ovlivňuje nejenom odborná péče, ale i kvalitativní standard prostředí, ve kterém je poskytována.

Dlouhodobost zdravotnických staveb

Navíc je životnost budov projektována na padesát až sto let. Zdravotnická zařízení jsou často umístěna v historických, někdy staletých budovách, avšak technologické vybavení využívající moderní techniky a doprovázející vývoj lékařské vědy se mění řádově v letech. Nelze opomenout parametry hospodárnosti stavby, ekonomiky provozu, správné požadavky „zelené” legislativy s cílem snižovat provozní náklady, energetickou náročnost a dopady provozu na životní prostředí.

Právní předpisy

Požadavky na stavebně technické řešení zdravotnických staveb se snaží definovat vyhlášky Ministerstva zdravotnictví. Právní předpisy nestíhají vývoj, přestože se často mění, jsou jako celek neúplné a nevystihují komplexnost celého systému procesů, toků a specifického prostředí jednotlivých pracovišť. Při přípravě záměru tak rozhodují především zkušenosti, dobrá komunikace mezi projektanty, klientem, personálem a zástupci hygieny.

Projektový tým

Spolupráce na zdravotnických projektech je dlouhodobý proces za účasti mnoha partnerů, kteří musí tvořit tým. Jeho součástí jsou zadavatel – investor, zdravotnický personál, technický personál, architekt, projektant, stavbař, technolog, projektant TZB včetně např. projektanta medicinálních plynů a v neposlední řadě orgány státní správy. Nejenže se potřebují shodnout ve fázi plánování, musí uvažovat v dlouhodobém horizontu. Nemohou řešit jen okamžité náklady, ale potřebují se také zamyslet nad náklady budoucími – provozními. V takovém případě je velký prostor pro využití BIM pro komunikaci všech zúčastněných subjektů. BIM zvyšuje dostupnost informací při rozhodování a zlepšuje kontrolu stavebních procesů. Také  spoří čas  a eliminuje mnohačetné změny během přípravy projektové dokumentace. V ní jsou tak navrženy konkrétní výrobky, nikoliv jen jejich obecné specifikace. V okamžiku, kdy je vybrán výrobek, dochází ke kontrole, zda splňuje potřebné nároky. BIM tak snižuje náklady na stavbu a provoz budovy.

Plán rozvoje

Zásadní pro úspěšný projekt je také jasná koncepce rozvoje zdravotnictví v místě a čase na příslušných úrovních, které představují Ministerstvo financí a Ministerstvo zdravotnictví, jednotlivé kraje, nemocnice a zdravotní pojišťovny. Vstupuje sem i faktor stanovení výhledu vývoje  zdravotnických  oborů  i  zdravotnické  technologie  a z toho plynoucí požadavky zadavatele. Je žádoucí, aby zřizovatelé měli k dispozici koncepční plán stavu   a návrhu udržitelného rozvoje nemocnic. Plánování nových projektů by pak bylo více systematické a zohlednilo by jak ekonomickou, tak profesní stránku výstavby nových a renovaci stávajících zdravotnických zařízení.

Limitující faktory u zdravotnických staveb

Při zpracování projektů zdravotnických staveb jsou limitující následující faktory:
■ Omezené finanční prostředky. Z uvedeného důvodu se v současné době až na výjimky (Zlín) nepočítá s výstavbou nových nemocničních areálů, ale daleko častěji s postupnou přestavbou a dostavbou stávajících areálů.
■ Výraznou komplikací jsou prostorové možnosti stávajících nemocničních areálů, mnohdy omezené. Na výstavbu nových  pavilonů  není dostatek volných ploch, demolice jsou nákladné, a tak dochází   k vynuceným opravám a stavební činnosti za chodu, což nepříznivě zasahuje do zdravotnického provozu.
■ Modernizace za provozu je vždy nekomfortní pro pacienty, zvláště ty hospitalizované. Navíc vyžaduje značnou toleranci od zdravotnického personálu a provozních zaměstnanců.
■ Často se jedná o veřejné zakázky, kdy jakákoliv změna zadání v průběhu přípravy záměru a samotné stavby je de facto nepřípustná, i když by byla pro projekt přínosná.

Obecně lze říci, že návrh nového zdravotnického zařízení či rozvoj existujícího areálu je vždy souborem činností vycházejících především z územního plánu sídelního útvaru a generelu nemocnice, zařízení samotného jako celku a jeho zaměření. Prvním krokem je vymezení   a charakteristika řešeného území, limity využití území a ochranná pásma v daném území. Významnou roli hraje historie zařízení, skladba pracovišť, jejich vzájemné propojení, stav jednotlivých budov a provozů, vyhodnocení programů a záměrů.

Vyhodnocení koncepce

Před zadáním konkrétního záměru je třeba vyhodnotit a provést koncepci provozních vazeb a zhodnotit jejich účelnost a efektivitu. Důležité je posoudit technický stav dosavadního stavebního fondu a vytvořit přehled dosavadních kapacit stavebního fondu. Základem je také neopominout provést tzv. souhrnnou pasportizaci a z té vyvodit nedostatky i rozsah budoucího řešení a navrhnout jeho etapizaci. Toto vyhodnocení je třeba zaměřit především na samotný zdravotnický provoz a případnou výuku nových zdravotníků a lékařů. Musí obsahovat také dopravně komunikační řešení, hospodářské zázemí a postup výstavby.  Zaměřit se má také na památkovou ochranu v rámci areálu, dále je třeba spolupracovat i s širším kontextem okolí a navíc zahrnout i koncepci zeleně. Neopominutelný je vliv zdravotnických staveb na životní prostředí jak při realizaci  stavby, tak při jejím užívání.

Následuje rozbor technické infrastruktury, kde je nutné zabývat se hospodářskými složkami. Dále je prioritní zásobování všemi potřebnými médii. Je třeba dbát na vhodné dopravní napojení staveb na mimoareálovou dopravu. Stejně tak důležitá je vnitroareálová doprava a její vazby. To vše je pak předmětem urbanistické koncepce a provozního řešení areálu tzv. generelu. Poté lze přistoupit k návrhu jednotlivých budov, případně soutěžit o jejich podobu v architektonických soutěžích či veřejných zakázkách.

Role architekta

U zdravotnické stavby možná ještě více než u jiných stavebních typologií platí, že by projektová dokumentace měla vznikat za stálé spolupráce s architektem. V jednotlivých fázích projektu je nutné přihlížet k  jeho změnám a vývoji, což se pak odráží na vnější podobě  i vnitřním uspořádání budovy. Není možné předpokládat, že architekt utvoří objemovou studii se základním prostorovým uspořádáním dispozic a vnějších fasád, předá ji projektantovi a dále do ní nezasáhne. Tato architektonická studie  se přetváří do konkrétní podoby na základě dialogu s odpovědným zdravotnickým personálem, požadavky na technické uspořádání stavby, obálku apod. Je třeba, aby se toho celého procesu architekt účastnil a řešení dále rozpracovával.

Zdravotnické stavby mají dlouhou životnost, jsou nákladné na provoz i pořízení, proto vyžadují chytrá a flexibilní řešení. Tudíž je třeba, aby výsledné dílo bylo souhrnným výsledkem práce jak architekta, tak projektanta a aby se s jejich účastí po celou dobu přípravy projektu   a stavby počítalo i v honorářích.

Konstrukční řešení zdravotnických staveb a používané materiály

Budovy zdravotnického zařízení musí být flexibilní, aby mohly snadněji reagovat na změny provozních podmínek: hygienické, pracovně organizační, lékařsko-technické, kvalitativní standardy atd. Vzhledem k dlouhé životnosti zdravotnických staveb a vysoké pravděpodobnosti přestaveb se z konstrukčních systémů uplatňuje skeletový systém sloup – deska s velkými rozpony. Stavební materiály ve zdravotnictví musí splňovat řadu parametrů. Kromě kvality jsou kladeny vysoké nároky na hygienu a zdravotní nezávadnost, požární odolnost, akustiku a v neposlední řadě estetiku.

Toky v areálu a bezkolizní pohyb

V rámci přípravy projektu je zásadní detailně vyřešit provozní stránku a zajistit budoucí bezkolizní pohyb jak lidí, tak materiálu. Je proto od počátku žádoucí důkladně prověřit návrh a provozní náplň komunikačních vertikál jednotlivých  pavilonů,  jejich vazbu na oddělení v podlažích, eventuálně propojení komunikačními koridory s okolními objekty areálu (nadzemními, podzemními, exteriérovými na terénu). Toky v areálu zdravotnického zařízení jsou velmi složité a je nutné žádný neopominout. Jedná se o přístup ambulantních pacientů, návštěvníků a přístup zaměstnanců. Je nutno zohlednit transport ležících pacientů, a to urgentní i interní dopravu, dále stravování, zásobování a odpadové hospodářství. Nutné je zohlednit i bezpečnost zaměstnanců, lékařů a návštěvníků.

Při zpracování takto komplexních projektů se ukazuje, že zadání nelze úspěšně zvládnout bez podrobného proniknutí do problematiky konkrétního areálu a bez úzké spolupráce nejen s lékaři, ale i s technickými pracovníky nemocnice. A to zvláště, když každé zařízení má svá specifika, historické zvyklosti a územní limity.

Pracoviště se specifickými požadavky na konstrukci

K pracovištím se specifickými konstrukčními požadavky patří oddělení zobrazovacích metod, jako je radiologie, nukleární medicína    a radiační onkologie. Tato  pracoviště  vyžadují  zvláštní  konstrukční a  stavební  řešení.  Jedná  se  zejména  o  ochranu  osob  před  RTG   a gama zářením. Standardně se jedná o železobetonový stěnový systém s vhodnou dimenzí plošných prvků, doplněný vhodnými montovanými systémy s patřičnými parametry odolnosti proti průniku ionizačního záření tak, aby bylo zajištěno stínění chráněných prostor před účinky radiace. Dále je nutné vzít v potaz vazby na zajištění velkých chladicích a elektrických příkonů společně s požadavky na slaboproudé bezpečnostní a komunikační systémy. Především v tomto odvětví je nutné zohlednit transportní cesty pro montáž i budoucí výměnu stále se vyvíjející zdravotnické technologie.

TZB

Technická zařízení budov zdravotnického zařízení jsou mnohem komplexnější než u jiné podobně velké budovy. Kromě běžných částí, jako je vzduchotechnika, ZTI, chlazení a topení, energocentrum včetně záložního zdroje, bývá často vyžadována úprava vody a zásobování medicinálními plyny. Specifické požadavky jsou kladeny na elektroinstalaci, uzemnění a slaboproudé systémy. Návrh velmi ovlivňují požadavky požárněbezpečnostního řešení a  hygienické  požadavky na čisté prostory.

Při práci na zdravotnických projektech se opravdu vyplatí 3D projek- tování. Ve firmě OBERMERYER HELIKA a.s. se využívá  software  Revit, který umožňuje detailní rozplánování všech prostor až do nejmenších detailů. Na základě tohoto konceptu je následně vyroben 3D model budovy, jenž pomůže s prostorovým uspořádáním a usnadní rozvržení všech plánovaných instalací.

Rekonstruovat stávající, nebo vybudovat novou nemocnici

Rozhodnutí, zda modernizovat stávající zdravotnické zařízení, nebo vybudovat na zelené louce nemocnici novou, není pro jejich zřizovatele jednoduché. Ve hře je celá řada komplexních ekonomických i organizačních parametrů.

První volba: rekonstrukce

Modernizace a opravy stávajících zdravotnických objektů jsou obvykle vyvolány neudržitelným stavem jejich technického zařízení. Již delší dobu je patrná snaha, či dokonce tlak provozovatele nebo zřizovatele na zvýšení standardu pro klienty. V  neposlední řadě jsou důvodem samotné provozní požadavky provozovatele zdravotnického zařízení.

Velkou výhodou rekonstrukce stávajícího objektu je možnost volit rozsah stavebních úprav podle výše přidělených investičních nákladů. Nevýhody jsou nabíledni: zastaralá a neaktualizovaná projektová dokumentace stávajícího objektu, často jen odhadovaný stav technického zařízení a vybavení, nekontrolovatelné druhotné dopady, provizorní opatření pro zachování provozu atd.

Je důležité, aby každá ukončená etapa vytvořila provozuschopný celek a  každá další následná etapa výstavby nebránila provozu  a s předchozí etapou se hladce spojila. To se často nedaří a vznikají tak vyvolané investice pro zajištění etapizace.

Novostavba: pokud je volný pozemek

Novostavba se zdá čitelnější a lze ji připravit na míru aktuálním potřebám provozu zařízení, a to plně v souladu s kvalitativními a technickými standardy i trendy ve vývoji stavebnictví. Odpadají nepříjemné kompromisy kvůli nedostatečnému prostoru. Novostavba však vyžaduje pozemek, jehož získání je mnohdy komplikované a často spojené s demolicí dožilých, již nevyhovujících objektů, ve kterých se však často nachází provoz, pro který je nutné najít dočasné umístění.

Rozdíly mezi soukromou a veřejnou zakázkou

Hlavní rozdíl mezi veřejnou zakázkou a soukromým investorem spočívá v požadavku soukromých investorů na 3D projektování, se kterým se u veřejných zakázek do budoucna počítá, ale zatím není vyžadováno. U veřejných investic proto není možná ani komunikace s dodavatelem v období přípravy návrhu pomocí 3D modelu. Ve veřejné zakázce je nepříjemné, že významná změna v zadávacích parametrech zámě-ru je obtížně akceptovatelná a obvykle znamená návrat k počátku. Menší změny jsou těžce projednatelné, a to především kvůli vazbě  na výběrové řízení a pravidla dotačních programů.

Soukromá investice umožňuje řešit i zásadní změny „za pochodu“, nejen při přípravě záměru, ale i při realizaci stavby. Při zakázce od soukromého investora je projekt modelován a zároveň již probíhá komunikace s dodavateli, kteří požadavky na stavbu rovnou zadávají do výroby. Odtud přichází zpětná vazba a vše se řeší operativně on-line. Proces přípravy projektu i jeho projednání jsou však shodné, kvalita projektu a postup realizace stavby také.

Příkladem řešení může být připravovaná výstavba nového pavilonu Nemocnice Pelhřimov a rekonstrukce budovy Waltr na Medicentrum. Informace o těchto stavbách naleznete v dalším článku. Další významný projekt, na kterém firma OBERMEYER HELIKA a.s. dlouhodobě pracovala, je rekonstrukce dětského oddělení Fakultní nemocnice v Motole. V ní firma působila průběžně od roku 2003 do roku 2018. Tato modernizace byla a je svým rozsahem jedním z největších projektů zdravotnických staveb v České republice vůbec.

Význam zdravotnických zařízení ve světle pandemie

Stejně jako ve všech zemích světa i v tuzemsku byla pandemie nemoci covid-19 mimořádnou zatěžkávací zkouškou pro celý zdravotnický systém a navazující logistiku. Obecně se dá říci, že české zdravotnictví v této jarní zkoušce obstálo. Relativně dobrá ekonomická situace posledních let umožnila do zdravotnictví více investovat. Pokud jde o aspekty stavební povahy, pokračovaly v ČR jak postupné obnovy nemocničních areálů, tak realizace nových pavilonů. Byla zahájena i příprava dalších investic. Je však nutné poznamenat, že se to netýká všech českých nemocnic a všech regionů. Stručně řečeno je potřeba modernějších nemocnic a poliklinik v České republice stále velká. Můžeme konstatovat, že jakkoliv má dlouhodobě probíhající transformace českého zdravotnictví za sebou řadu dílčích úspěchů, společně věřme, že se nezastaví. A máme-li být připraveni na podobné pandemie, jako byla ta aktuální, je nutné dále investovat do modernizace českých zdravotnických kapacit. Jiný scénář si prostě nemůžeme dovolit: česká veřejnost se na své špičkové zdravotnictví spoléhá. Rekonstrukce a dostavba stávajících staveb bude i v budoucnu hlavním a důležitým požadavkem na architekty a projektanty.